Μεταβολικό σύνδρομο: τι είναι και πώς αντιμετωπίζεται

Παθήσεις όπως η παχυσαρκία, ο σακχαρώδης διαβήτης, η υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία και η αθηρωματική καρδιαγγειακή νόσος (ΑΣΚΝ) αυξάνουν σε συχνότητα στον γενικό πληθυσμό, με την αύξηση της ηλικίας.

Δεν θα ήταν, λοιπόν, παράδοξο κάποιες απ’ αυτές να συνυπάρχουν στα ίδια άτομα σε μεγάλες ηλικίες. Ομως, παρατηρήθηκε ότι συνάθροιση τέτοιων παθήσεων συμβαίνει επιλεκτικά σε συγκεκριμένα άτομα και αυτό αφορά ακόμη και νεότερες ηλικίες. Αυτή η συνάθροιση καταστάσεων που συνευθύνονται για την ανάπτυξη αθηρωματικής νόσου ονομάστηκε «μεταβολικό σύνδρομο».

Το 1923 ο Kylin περιγράφει συνύπαρξη υπέρτασης, υπεργλυκαιμίας και ουρικής αρθρίτιδας. Το 1988 ο Reaven περιγράφει το σύνδρομο Χ ως συνύπαρξη υπέρτασης, υπεργλυκαιμίας, αύξησης τριγλυκεριδίων και χαμηλής HDL-χοληστερόλης στο αίμα.

Το 1998 ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) ορίζει ως μεταβολικό σύνδρομο τη συνάθροιση υπέρτασης, χαμηλής HDL-χοληστερόλης και αυξημένων τριγλυκεριδίων στο αίμα, «κοιλιακής» παχυσαρκίας και λευκωματινουρίας.

Το 2001 αρχικά και το 2005 τελικά το Συνέδριο Ειδικών για τη Χοληστερόλη (NCEP-PANEL III) αποφασίζει ότι η συνύπαρξη παχυσαρκίας, υπέρτασης αθηρωματογόνου δυσλιπιδαιμίας, ινσουλινικής αντοχής και καθεστώτος προ-φλεγμονής ή προ-θρόμβωσης αυξάνει τον κίνδυνο για σακχαρώδη διαβήτη και ΑΣΚΝ.

Στο πέρασμα του χρόνου το «σύνδρομο» εκφράστηκε με διάφορους ορισμούς, διαφορετικές συνιστώσες και διάφορα ονόματα.

Ετσι, εντάχθηκαν και διάφορες άλλες καταστάσεις, μεταξύ των οποίων το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCO), η λιπώδης διήθηση του ήπατος, η υπνική άπνοια κ.ά. Σύνδρομο Χ, σύνδρομο ινσουλινικής αντοχής, καρδιομεταβολικό σύνδρομο κ.ά. ήταν λίγα μόνο από τα ονόματα που χρησιμοποιήθηκαν για να περιγράψουν την κατάσταση.

Η ποικιλία των φαινοτύπων και η δυσκολία παθογενετικής ερμηνείας τους οδήγησαν ορισμένους ερευνητές στην αμφισβήτηση της ύπαρξης του «συνδρόμου».

Το βέβαιο είναι ότι συχνά καταστάσεις προδιαθεσιακές ΑΣΚΝ συνυπάρχουν επιλεκτικά σε ορισμένα άτομα και παθογενετικά στοιχεία αυτής της συνύπαρξης αποτελούν η ινσουλινική αντοχή και η παχυσαρκία.

Ρύθμιση γλυκόζης και ο ρόλος της ινσουλίνης

Ο οργανισμός είναι έτσι πλασμένος, ώστε τόσο σε συνθήκες νηστείας όσο και μετά το γεύμα, τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα παραμένουν σταθερά, περίπου επίπεδα.

Ετσι, επί νηστείας το σάκχαρο του αίματος δεν πέφτει, γιατί εξέρχεται γλυκόζη από το ήπαρ (στο οποίο είναι αποθηκευμένη υπό μορφή γλυκογόνου) προς το αίμα, για να καλύψει το κενό.

Αντίστοιχα, μετά το γεύμα, το σάκχαρο του αίματος δεν ανεβαίνει υπερβολικά γιατί εκκρίνεται ινσουλίνη από τα β-κύτταρα του παγκρεατικού νησιδίου. Η ινσουλίνη δρα αφ’ ενός στο ήπαρ αναστέλλοντας την έξοδο της γλυκόζης, αφ’ ετέρου στους περιφερειακούς ιστούς (μυϊκός και λιπώδης), όπου προάγει την είσοδο γλυκόζης στα κύτταρά τους. Αδυναμία της ινσουλίνης να δράσει έτσι ονομάζεται ινσουλινική αντοχή.

Η ύπαρξη ινσουλινικής αντοχής θα οδηγούσε σε αύξηση του σακχάρου στο αίμα αν δεν αντιρροπούνταν από αυξημένη έκκριση ινσουλίνης από το πάγκρεας (υπερινσουλινισμός).

Παρά τη μειονεκτική της δράση στον μεταβολισμό της γλυκόζης, η ινσουλίνη διατηρεί τις άλλες δράσεις της στον οργανισμό (προαγωγή λιπογένεσης, πρωτεϊνοσύνθεσης, αύξησης και διαφοροποίησης κυττάρων). Ετσι, επί υπερινσουλινισμού οι δράσεις αυτές επαυξάνονται.

Εκτίμηση της ονσουλινικής αντοχής

Οσο η ινσουλινική αντοχή αντιρροπείται αναλογικά από υπερινσουλινισμό, τα επίπεδα ινσουλίνης αποτελούν μέτρο στην εκτίμηση της ινσουλινικής αντοχής. Ετσι, από την αύξηση της ινσουλίνης επί νηστείας ή μετά τη χορήγηση π.χ. 75 gr γλυκόζης από το στόμα, υπολογίζεται η ινσουλινική αντοχή. Υπάρχουν και πιο ακριβείς αλλά περίπλοκες μέθοδοι.

Ετσι, π.χ. μπορεί να δοθεί σε σταθερή ενδοφλέβια έγχυση ινσουλίνη, αλλά παράλληλα να δίδεται γλυκόζη ώστε να μην προκληθεί υπογλυκαιμία. Το πόση γλυκόζη χρειάζεται να δοθεί είναι μέτρο της ινσουλινικής αντοχής.

Αυτή η διάταξη (με το όνομα clamp) που επινοήθηκε από τον Ralph Defronzo (καθηγητή μου στο Γέιλ) επέτρεψε να χαρακτηριστούν η παχυσαρκία, ο σακχαρώδης διαβήτης, η δυσλιπιδαιμία και η ΑΣΚΝ καταστάσεις ινσουλινικής αντοχής.

Ετσι, διατυπώθηκε η άποψη ότι η ινσουλινική αντοχή είναι ο κοινός παθογενειακός παρονομαστής του μεταβολικού συνδρόμου. Η ινσουλινική αντοχή είναι αναγκαία αλλά όχι ικανή συνθήκη για την εκδήλωση του συνδρόμου. Ετσι, π.χ. ένας που παίρνει πάχος θα αναπτύξει ινσουλινική αντοχή. Δεν θα παρουσιάσει όμως σακχαρώδη διαβήτη, όσο αντιρροπείται από υπερινσουλινισμό.

Σακχαρώδη διαβήτη θα εμφανίσουν μόνο τα άτομα εκείνα των οποίων (από παθολογικά γονίδια) το πάγκρεας αδυνατεί να επιτύχει αυτή την αντιρρόπηση. Με τον ίδιο τρόπο για εκδήλωση υπέρτασης, δυσλιπιδαιμίας και στεφανιαίας καρδιαγγειακής νόσου απαιτούνται πρόσθετα παθολογικά γονίδια.

Λιπώδης ιστός και μεταβολικό σύνδρομο

Συχνό χαρακτηριστικό του «συνδρόμου» είναι η παχυσαρκία (άθροιση λίπους στο σώμα). Η εκτίμησή της γίνεται συνήθως με αδρές μεθόδους, όπως ο δείκτης μάζας (BMI= βάρος σώματος/ύψος2). Με τέτοιες μετρήσεις η παχυσαρκία (BMI>30) συνδέθηκε με διάφορους κινδύνους υγείας.

Τα τελευταία χρόνια, η παχυσαρκία διακρίθηκε σε σπλαχνική (κεντρική) και υποδόρια. Η διάκριση αυτή ανέδειξε την κοιλιακή παχυσαρκία ως κύρια υπεύθυνη για τους μεταβολικούς και καρδιαγγειακούς κινδύνους. Τα λιποκύτταρα του σπλαχνικού λίπους είναι μεγάλα και διέπονται από ινσουλινική αντοχή που επεκτείνεται και στην αντιλιπολυτική δράση της ινσουλίνης.

Ετσι, παράγονται μεγάλες ποσότητες βλαπτικών ελεύθερων λιπαρών οξέων που μεταβολιζόμενα στο ήπαρ οδηγούν σε αυξήσεις τριγλυκεριδίων VLDC και χαμηλής HDL χοληστερόλης. Η σπλαχνική παχυσαρκία μπορεί να εκτιμηθεί με τον λόγο περιμέτρου μέσης προς εκείνη των γοφών (WHR) ή και με πιο εκλεπτυσμένες μεθόδους όπως η MRI κοιλίας.

Μεγάλο σταθμό της επιστήμης αποτέλεσε η αντίληψη ότι το λιποκύτταρο δεν αποθηκεύει μόνο λίπος αλλά ταυτόχρονα είναι ορμονοπαραγωγό. Ενα πλήθος πεπτιδίων κυτταροκινών, λιποκυτταροκινών και άλλων ορμονών παράγονται στον λιπώδη ιστό.

Ανάμεσά τους α) μόρια όπως το TNF-a και η ρεσιστίνη που ανταγωνίζεται τη δράση της ινσουλίνης β) μόρια όπως η αδιπονεκτίνη που ευοδώνουν την ινσουλινική δράση γ) μόρια όπως τα στεροειδή του φύλου (μετατροπή ανδρογόνου σε οιστρογόνο) που ερμηνεύουν τη μείωση των ανδρογόνων σε άνδρες με μεταβολικό σύνδρομο δ) μόρια όπως η λεπτίνη που πληροφορούν τον εγκέφαλο για το αποθηκευμένο λίπος ε) μόρια που προάγουν τη φλεγμονή και τη θρόμβωση.

Εγκέφαλος και μεταβολικό σύνδρομο

Το παλιό πείραμα του Claude Bernard το 1954 που καταστρέφοντας την τρίτη κοιλία του εγκεφάλου επίμυων προκάλεσε στα ζώα παχυσαρκία και σακχαρώδη διαβήτη άνοιξε τον δρόμο. Οι παρατηρήσεις αυτές μπόρεσαν να αξιοποιηθούν μόλις τα τελευταία 15 χρόνια με την ανάπτυξη της τεχνολογίας.

Σήμερα γνωρίζουμε ότι ένα πολύπλοκο σύστημα νευροενδοκρινικών κυττάρων και ορμονικών πεπτιδίων στον υποθάλαμο (κάτω μέρος του εγκεφάλου) ρυθμίζει κάθε φορά την όρεξη και τον κορεσμό. Ο υποθάλαμος λαμβάνει σήματα από τον φλοιό (εικόνες, οσμές κ.λπ.), από τον ιππόκαμπο (μνήμη), από τα κέντρα ηδονής (αμυγδαλοειδής πυρήνας).

Παράλληλα, σήματα της περιφέρειας όπως η ινσουλίνη (πάγκρεας) και η λεπτίνη (λίπος) φτάνουν εκεί για να πληροφορήσουν για τον μεταβολισμό της γλυκόζης και τη λιποαποθήκευση.

Ετσι, ενεργοποιούνται συμπεριφορές (π.χ. προς απόκτηση τροφής ή άσκηση) και δίνονται οδηγίες για ρύθμιση του μεταβολισμού της γλυκόζης σε ήπαρ και μυς, δράση που ασκείται κυρίως μέσω του πνευμονογαστρικού νεύρου.

Ηδη έχουν εντοπιστεί γονίδια που φαίνεται να ευθύνονται για την παχυσαρκία και το μεταβολικό σύνδρομο και έχει βρεθεί «αντοχή» στη δράση εκεί λεπτίνης και ινσουλίνης. Ετσι πια μπορεί να απαντηθούν ερωτήματα στο άμεσο μέλλον, όπως γιατί κάποιος να παρουσιάσει μεταβολικό σύνδρομο και πώς μπορεί αυτή του η τάση να ανασταλεί.

Διαγνωστικά κριτήρια μεταβολικού συνδρόμου:

Δεν υπάρχουν ενιαία διαγνωστικά κριτήρια. Διάφοροι οργανισμοί κατά καιρούς πρότειναν διάφορους διαγνωστικούς πίνακες. Μεγαλύτερη αποδοχή έχει ο ακόλουθος:

Διαγνωστικά κριτήρια

(STATEMENT AHA-NHLBI 2005)

Αντιμετώπσιη του μεταβολικού συνδρόμου

Αποσκοπεί στην αντιστροφή της ινσουλινικής αντοχής και της παχυσαρκίας και στη θεραπεία των επιμέρους συνιστωσών παθήσεων.

Γενικά μέτρα

I. Δίαιτα

α) Πρέπει να είναι υποθερμιδική. Απώλεια 5% του σωματικού βάρους αντιστρέφει το 80% του μεταβολικού προβλήματος.

β) Η σύστασή της μπορεί να είναι: 50% υδατάνθρακες <30% λίπος κατά τη μεσογειακή διατροφή (φρούτα, συχνά ψάρι, ελιές και φυτικές ίνες).

γ) Πολλά και μικρά γεύματα ανά 3 ώρες μειώνουν τις αιχμές σακχάρου και ινσουλίνης, όπως επίσης η αποφυγή γλυκών και ζάχαρης. Αποφυγή άλατος είναι απαραίτητη όταν συνυπάρχει υπέρταση.

II. Ασκηση

Περπάτημα με γρήγορο βήμα (>4 km/ώρα) επί 45 λεπτά/ημέρα, 5-7 φορές την εβδομάδα.

III. Αλλαγή κακών συνηθειών

Διακοπή καπνίσματος και αλκοόλ.

Αλλαγή τρόπου ζωής (αύξηση δραστηριότητας κ.λπ.)

Ενδεχόμενη ψυχοθεραπεία.

IV. Φάρμακα ενάντια στην ινσουλινική αντοχή (π.χ. μετφορμίνη, γλυταζόνη).

Αποφυγή όσων επιτείνουν την ινσουλινική αντοχή.

V. Χρήση μιρκής δόσης ασπιρίνης

VI. Βαριατρική χειρουργική επέμβαση (μόνο σε ακραίες περιπτώσεις).

Ειδικά μέτρα

Κατάλληλη αντιμετώπιση των επιμέρους συνιστωσών του συνδρόμου, π.χ. μέτρα για σακχαρώδη διαβήτη, υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, υπερουριχαιμία κ.λπ.

* Ο Δημήτριος Ν. Παπαχρήστου είναι αν. καθηγητής στο ΔΠΘ, ενδοκρινολόγος και παθολόγος/διαβητολόγος, PDF Yale University (USΑ) και McGill University (Canada), σύμβουλος Ωνάσειου Καρδιοχειρουργικού Κέντρου