Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία είναι αποτελεσματική

Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μια μεταβολική ασθένεια, η οποία χαρακτηρίζεται από αύξηση της συγκέντρωσης του σακχάρου στο αίμα (υπεργλυκαιμία) και από διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης, των λιπιδίων και των πρωτεϊνών ως αποτέλεσμα της ελαττωμένης έκκρισης ινσουλίνης από το πάγκρεας ή λόγω ελάττωσης της ευαισθησίας (αυξημένης αντίστασης) των κυττάρων του σώματος στην ινσουλίνη.

Η πιο συχνή εκδήλωση του διαβήτη στον οφθαλμό είναι η διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια (Δ.Α.), κατά την οποία προσβάλλονται τα τριχοειδή και προτριχοειδικά αγγεία του αμφιβληστροειδούς. Η Δ.Α. είναι μια από τις πιο σημαντικές αιτίες απώλειας όρασης παγκοσμίως και η κύρια αιτία μείωσης της οπτικής οξύτητας στις ηλικίες μεταξύ 25 και 75 ετών.

Η επίπτωση της Δ.Α. εξαρτάται από τη διάρκεια του διαβήτη. Επιπροσθέτως, παράγοντες κινδύνου αποτελούν το επίπεδο της γλυκόζης στο αίμα και η παρουσία ή η απουσία υπέρτασης, καπνίσματος, δυσλιπιδαιμίας, νεφροπάθειας και εγκυμοσύνης. Η απώλεια όρασης από τη Δ.Α. οφείλεται στο οίδημα της ωχράς κηλίδας, σε αιμορραγία από παθολογικά νεοαγγεία, αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς και νεοαγγειακό γλαύκωμα.

Η πλειονότητα των ασθενών που παρουσιάζουν Δ.Α. δεν εμφανίζει συμπτώματα μέχρι τα τελικά στάδια της νόσου, οπότε μπορεί να είναι αργά για αποτελεσματική θεραπευτική αντιμετώπιση.

Εξαιτίας του γεγονότος ότι ο ρυθμός εξέλιξης μπορεί να είναι ταχύς, η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία είναι αποτελεσματική τόσο στη βελτίωση των συμπτωμάτων όσο και στην επιβράδυνση του ρυθμού εξέλιξης της νόσου. Γι’ αυτό είναι πολύ σημαντικό οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη να υποβάλλονται σε τακτικό έλεγχο (screening) για την εξέλιξη και την παρακολούθηση της νόσου γενικότερα.

Η Δ.Α. ταξινομείται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: στη μη παραγωγική (ΜΠΔΑ) και στην παραγωγική (ΠΔΑ), χαρακτηριζόμενες από την απουσία ή παρουσία παθολογικών νεοαγγείων στον αμφιβληστροειδή αντίστοιχα.

Το διαβητικό οίδημα της ωχράς (ΔΟΩ), που χαρακτηρίζεται από πάχυνση και οίδημα στην περιοχή της ωχράς κηλίδας, μπορεί να εμφανιστεί σε κάθε στάδιο της Δ.Α. Η ωχρά κηλίδα αποτελεί το κεντρικό σημείο του αμφιβληστροειδούς που είναι υπεύθυνο για την καλύτερη δυνατή οπτική οξύτητα.

Η Δ.Α. ταξινομείται επίσης ανάλογα και με τη βαρύτητά της. Αυτή η ταξινόμηση είναι χρήσιμη για την ανάλυση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας καθώς και για την κατευθυντήρια θεραπευτική στρατηγική. Εν τούτοις κάθε ασθενής με Δ.Α. έχει έναν μοναδικό συνδυασμό ευρημάτων, συμπτωμάτων και ρυθμού εξέλιξης που απαιτεί εξατομικευμένη προσέγγιση στη θεραπεία για τη διατήρηση της όρασης.

Μη παραγωγική (ΜΠΔΑ)

Χαρακτηρίζεται από ενδοαμφιβληστροειδικές αιμορραγίες, σκληρά και μαλακά (βαμβακόμορφα) εξιδρώματα καθώς και μικροαγγειακές ανωμαλίες (π.χ. μικροανευρυσμάτια, αποφραγμένα αγγεία και διευρυμένα-ελικοειδή τριχοειδή αγγεία) κυρίως στην περιοχή της ωχράς κηλίδας και του οπισθίου πόλου του αμφιβληστροειδούς. Η απώλεια όρασης στη ΜΠΔΑ οφείλεται κυρίως στο διαβητικό οίδημα της ωχράς.

Η ΜΠΔΑ διακρίνεται σε ήπια, μέτρια, σοβαρή και πολύ σοβαρή. Αυτή η κατηγοριοποίηση έχει σημασία κυρίως για τον κίνδυνο μετάπτωσης της πάθησης στην παραγωγική της μορφή, πράγμα που επηρεάζει το διάστημα παρακολούθησης των ασθενών καθώς και το θεραπευτικό πλάνο.

Ο κίνδυνος εξέλιξης σε παραγωγική Δ.Α. σε ένα έτος από ήπια και μέτρια ΜΠΔΑ κυμαίνεται μεταξύ 5-15%, ενώ από σοβαρή και πολύ σοβαρή μεταξύ 52-75%.

Παραγωγική (ΠΔΑ)

Χαρακτηρίζεται από την παρουσία νεοαγγείωσης που εξορμάται από την οπτική θηλή ή/και από τα αγγεία του αμφιβληστροειδούς. Ως συνέπεια της νεοαγγείωσης μπορεί να παρατηρηθούν προαμφιβληστροειδικές αιμορραγίες και αιμορραγίες του υαλοειδούς, παραγωγή ινώδους ιστού, ελκτική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς, νεοαγγείωση της ίριδας και νεοαγγειακό γλαύκωμα ως αποτέλεσμα της ισχαιμίας.

Η απώλεια όρασης στην ΠΔΑ μπορεί να εμφανιστεί αιφνίδια λόγω αιμορραγίας από τα παθολογικά αγγεία στο υαλοειδές, με αποτέλεσμα να εμποδίζεται η διέλευση του φωτός προς τον αμφιβληστροειδή. Πολλές φορές οι αιμορραγίες αυτές απορροφώνται αυτόματα σταδιακά και η όραση αποκαθίσταται σε άλλοτε άλλο βαθμό.

Η σοβαρότητα της ΠΔΑ μπορεί να κατηγοριοποιηθεί σε πρώιμη, υψηλού κινδύνου και σοβαρή. Ο κίνδυνος μετάπτωσης του πρώιμου τύπου σε υψηλού κινδύνου ανέρχεται στο 75% σε πέντε έτη.

Η υψηλού κινδύνου ΠΔΑ, εάν δεν αντιμετωπιστεί, οδηγεί σε σοβαρή απώλεια όρασης εντός πέντε ετών σε ποσοστό 60%. Τέλος, το διαβητικό οίδημα της ωχράς μπορεί να εμφανιστεί, όπως προαναφέρθηκε, σε οιοδήποτε στάδιο της Δ.Α.

Τα συμπτώματα που εμφανίζουν οι ασθενείς εξαρτώνται από τον τύπο του προβλήματος του κάθε οφθαλμού (π.χ. σαν μια κουρτίνα που πέφτει στο οπτικό τους πεδίο σε περιπτώσεις αιμορραγίας του υαλοειδούς, σαν «μυγάκια», κηλίδες κ.λπ. κατά τη διάρκεια απορρόφησης της αιμορραγίας καθώς και μείωση της οπτικής τους οξύτητας, μη βελτιούμενη με γυαλιά, λόγω του υπάρχοντος οιδήματος της ωχράς κηλίδας).

Οφθαλμολογικά χαρακτηριστικά

Η ανάπτυξη της κλινικής Δ.Α. είναι πολύπλοκη και είναι το αποτέλεσμα πολλών συσχετιζόμενων μεταξύ τους παραγόντων, οι οποίοι προκαλούν δύο βασικές αλλοιώσεις στα αγγεία του αμφιβληστροειδούς: Α. Παθολογική διαπερατότητα και Β. Απόφραξη των αγγείων, φαινόμενα που οδηγούν στην ανάπτυξη ισχαιμίας με αποτέλεσμα τον σχηματισμό νεοαγγείωσης.

Ο αμφιβληστροειδής είναι ένα από τα πλέον δραστήρια μεταβολικά όργανα του σώματος και είναι ιδιαίτερα ευάλωτος σε οποιαδήποτε διαταραχή της ισορροπίας του και στην ισχαιμία.

Στα πολύ πρώιμα στάδια του διαβήτη εμφανίζεται απώλεια των περικυττάρων καθώς και των ενδοθηλιακών κυττάρων των μικρών αγγείων του αμφιβληστροειδούς που παρουσιάζουν εκτός των άλλων και πάχυνση της βασικής τους μεμβράνης. Αυτό έχει αποτέλεσμα τον σχηματισμό μικροανευρυσματίων και αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών που οδηγούν στον σχηματισμό «σκληρών εξιδρωμάτων».

Αυτά αποτελούν τα αρχικά κλινικά σημεία της Δ.Α. Το αρχικό αυτό στάδιο μπορεί να μεταπέσει μέσα από έναν φαύλο κύκλο εξάλειψης των μικροαγγείων που οδηγεί σε ισχαιμία, στην απελευθέρωση αγγειογενετικών παραγόντων από τα παρακείμενα αγγεία στην ισχαιμική περιοχή, κάτι που οδηγεί στον σχηματισμό νέων παθολογικών νεοαγγείων προκειμένου να επαναιματώσουν τον προσβεβλημένο ιστό.

Οι επιπτώσεις της νεοαγγείωσης είναι εξαιρετικά σοβαρές διότι τα εύθραυστα νεοαγγεία οδηγούν σε αιμορραγία, συνήθως στο υαλοειδές, ανάπτυξη νεοαγγειακού ιστού, ο οποίος μπορεί να οδηγήσει σε παραμόρφωση, έλξη και τελικά αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς.

Ο σχηματισμός νεοαγγείων μπορεί να εντοπιστεί και στην ίριδα (ερύθρωση της ίριδας) και αν ο ασθενής αφεθεί χωρίς θεραπεία θα οδηγηθεί στην ανάπτυξη δύσκολα ανατασσόμενου νεοαγγειακού γλαυκώματος.

Πορεία

Μία από τις μεγαλύτερες μελέτες για την εμφάνιση και εξέλιξη της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας σε διαβητικούς ασθενείς, οι οποίοι δεν είχαν στενό έλεγχο του σακχάρου τους, ήταν η «The Wisconsin Epidemiology Study of Diabetic Retinopathy» που ξεκίνησε το 1980 και στην οποία συμμετείχαν 10.000 διαβητικοί ασθενείς. Μέσα από αυτή τη μελέτη σημειώθηκαν τα παρακάτω δεδομένα:

Η επίπτωση της Δ.Α. στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι και τύπου ΙΙ αυξήθηκε προοδευτικά ανάλογα με τη διάρκεια ύπαρξης της νόσου.

Η Δ.Α. άρχιζε να εμφανίζεται στους ασθενείς με διαβήτη τύπου Ι τρία έως πέντε έτη μετά τη διάγνωση και σχεδόν όλοι οι ασθενείς προσεβλήθησαν μέσα σε 15-20 έτη.

Η επίπτωση της Δ.Α. στους ασθενείς με διαβήτη τύπου ΙΙ ήταν 50-80% στα 20 έτη. Μερικοί ασθενείς, σύμφωνα με μελέτες, εμφάνιζαν αμφιβληστροειδοπάθεια κατά το διάστημα της διάγνωσης του διαβήτη. Αυτή η παρατήρηση δείχνει την ύπουλη εμφάνιση της υπεργλυκαιμίας και την καθυστερημένη διάγνωση του διαβήτη τύπου ΙΙ. Αυτές οι παλαιές μελέτες περιλάμβαναν ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με συμβατικές θεραπείες.

Η μελέτη Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) κατέληξε στο συμπέρασμα πως ο έλεγχος της γλυκόζης είναι ο μεγαλύτερος και καθοριστικός παράγοντας του ρυθμού ανάπτυξης και εξέλιξης της Δ.Α. στους ασθενείς με διαβήτη τύπου ΙΙ.

Η μελέτη United Kingdom Study έδειξε επίσης ότι ο γλυκαιμικός έλεγχος είναι σημαντικός για την πρόληψη της αμφιβληστροειδοπάθειας στους ασθενείς με διαβήτη τύπου ΙΙ. Η επίπτωση μειώθηκε σημαντικά με την εντατική ινσουλινοθεραπεία για τον διαβήτη τύπου Ι.

Ομοίως μετέπειτα έρευνες από τις Ηνωμένες Πολιτείες και τη Μεγ. Βρετανία έδειξαν ότι η αναλογία των ασθενών με διαβήτη τύπου ΙΙ που χρειάζονταν laser θεραπεία μειώθηκε κατά ένα διάστημα άνω των 6 ετών.

Επιπλέον με τον γλυκαιμικό έλεγχο, η επίπτωση της σοβαρής απώλειας όρασης επηρεάζεται και από άλλους παράγοντες θεραπείας, συμπεριλαμβανομένων της φωτοπηξίας και του ελέγχου της υπέρτασης.

Δεδομένα από τη μελέτη DCCT και άλλες μελέτες έδειξαν ότι η εντατική θεραπεία με ινσουλίνη είναι δυνατό να συνοδεύεται με επιδείνωση της Δ.Α. κατά το πρώτο έτος.

Εν τούτοις η επικράτηση και η σοβαρότητα της Δ.Α. μειώθηκαν σημαντικά από τότε που καθιερώθηκε ευρέως η εντατική ινσουλινοθεραπεία για την αντιμετώπιση του διαβήτη τύπου Ι.

Η μέτρια αύξηση του κινδύνου της επιδείνωσης της Δ.Α. κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σε προϋπάρχοντα διαβήτη απαιτεί την πιο συχνή εξέταση του αμφιβληστροειδούς με βυθοσκόπηση τόσο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ιδιαίτερα στο πρώτο τρίμηνο, όσο και μετά τον τοκετό για ένα έτος.

Εν τούτοις πρέπει να διαβεβαιώνονται οι γυναίκες ότι με τον χρόνο ο κίνδυνος της εξέλιξης της Δ.Α. δεν μεταβάλλεται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Τέλος, οι γυναίκες που εμφανίζουν διαβήτη κατά την κύηση, πρέπει να καθησυχάζονται ότι δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος να αναπτύξουν Δ.Α. στα επόμενα χρόνια.

Πρόληψη και θεραπεία

Η Δ.Α. είναι μια αυξανόμενη σημαντική αιτία απώλειας όρασης. Με τον σωστό έλεγχο, την καλή ρύθμιση της γλυκόζης και της αρτηριακής πίεσης, καθώς και την πρώιμη θεραπευτική παρέμβαση, φαρμακευτική ή χειρουργική, ο κίνδυνος απώλειας της όρασης μπορεί να αποφευχθεί σε πολλούς ασθενείς.

Για τον οφθαλμίατρο, η θεραπευτική αντιμετώπιση θα πρέπει να εξατομικεύεται σε κάθε ασθενή, ώστε να διατηρηθεί στον μέγιστο βαθμό η όραση και να μειωθούν οι επιπλοκές.

Στους ασθενείς με διαβήτη συστήνεται ο καλός γλυκαιμικός έλεγχος με τιμές γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης < 7%. Βέβαια ο στόχος αυτός εξατομικεύεται ανάλογα με κάποιες ειδικές πληθυσμιακές ομάδες, όπως οι ηλικιωμένοι, ασθενείς με άλλες νόσους κ.λπ.

Η διατήρηση φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης είναι σημαντική για τη μείωση της ανάπτυξης και εξέλιξης της Δ.Α.

Η θεραπεία της υπερλιπιδαιμίας για την πρόληψη της Δ.Α. είναι υπό συζήτηση. Ωστόσο μειώνει τον κίνδυνο των καρδιαγγειακών παθήσεων.

Στους ασθενείς με σοβαρή και πολύ σοβαρή μη παραγωγική Δ.Α., που είναι σε κίνδυνο να αναπτύξουν παραγωγική Δ.Α., δεν συστήνεται παναμφιβληστροειδική φωτοπηξία παρά μόνο παρακολούθηση.

Οι ασθενείς με ήπια ΜΠΔΑ γενικά δεν θεραπεύονται παρά μόνο σε εμφάνιση κλινικά σημαντικού οιδήματος της ωχράς κηλίδας.

Σε ασθενείς με υψηλού και σοβαρή ΠΔΑ συστήνεται παναμφιβληστροειδική φωτοπηξία, όπως επίσης και σε εκείνους με αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης σε ΠΔΑ.

Οι ενδοϋαλοειδικές ενέσεις με αντι-αγγειογενετικούς παράγοντες (anti-VEGF) είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν ως αρχική θεραπεία σε συνεργάσιμους ασθενείς και υπό στενή παρακολούθηση.

Στους ασθενείς με σοβαρή ΠΔΑ και αιμορραγία υαλοειδούς και/ή έλξη που αφορά την ωχρά κηλίδα, προτιμάται η πρώιμη παρά η καθυστερημένη υαλοειδεκτομή, η οποία θα βοηθήσει και στον καθαρισμό των οπτικών μέσων του οφθαλμού προκειμένου να εφαρμοστούν μετέπειτα θεραπείες με laser. Το ίδιο συστήνεται σε ασθενείς με σοβαρή ΠΔΑ μη ανταποκρινόμενη σε παναμφιβληστροειδική φωτοπηξία.

Για αρχική θεραπεία, στους περισσότερους ασθενείς με κλινικά σημαντικό οίδημα της ωχράς, προτιμάται η θεραπεία με αντι-αγγειογενετικούς παράγοντες σε σχέση με το εστιακό laser.

Το εστιακό laser συστήνεται, ως αρχική θεραπεία, σε μη συμμορφούμενους ασθενείς στο follow-up. Οι ασθενείς που λαμβάνουν anti-VEGF παράγοντες, μπορούν να συνεχίζουν την αντιπηκτική αγωγή τους (salospir κ.λπ.).

Η θεραπεία με anti-VEGF παράγοντες σε συνδυασμό με εστιακή φωτοπηξία συζητείται. Πρέπει ωστόσο να εξατομικεύεται για κάθε ασθενή.

Οι ασθενείς με οίδημα ωχράς ανθεκτικό στη θεραπεία με anti-VEGF παράγοντες και φωτοπηξία και εμφανή υαλοαμφιβληστροειδική έλξη θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με υαλοειδεκτομή.

Ενδοϋαλοειδικές ενέσεις κορτιζόνης και εμφυτεύματα γλυκοκορτικοειδών βραδείας αποδέσμευσης εφαρμόζονται στο οίδημα της ωχράς κηλίδας, αλλά υπάρχει πάντα αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης γλαυκώματος και καταρράκτη μεταγενέστερα.

Η επιλογή της θεραπείας στη Δ.Α. πρέπει να γίνεται από ειδικούς στον αμφιβληστροειδή οφθαλμιάτρους, οι οποίοι θα εκτιμήσουν όλους τους παράγοντες και βάσει αυτών θα σχεδιάσουν το θεραπευτικό πρωτόκολλο.

Συστάσεις

Οι συστάσεις για τους διαβητικούς ασθενείς είναι:

■ Ο τακτικός οφθαλμολογικός έλεγχος με βυθοσκόπηση υπό μυδρίαση για παρακολούθηση της Δ.Α.

■ Φλουοραγγειογραφία με την οποία επιτυγχάνεται ο λειτουργικός και ανατομικός έλεγχος των αγγείων.

■ Φωτογράφηση με κάμερα βυθού για παρακολούθηση.

■ Οπτική τομογραφία συνοχής (OCT), μια μη επεμβατική τεχνική με χρήση χαμηλής ενέργειας laser για την απεικόνιση της ωχράς κηλίδας.

Εχοντας λοιπόν κατά νου όλα τα παραπάνω, διαθέτουμε ένα μεγάλο οπλοστάσιο στην πρόληψη και αντιμετώπιση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Ετσι είναι πλέον σαφές ότι μπορούμε να μειώσουμε τη νοσηρότητα εξαιτίας της Δ.Α. και να προλάβουμε την επαπειλούμενη απώλεια όρασης λόγω αυτής.

* Η Ευτέρπη Χατζησπάσου, MD PhD, FEBO, είναι διευθύντρια της Οφθαλμολογικής Κλινικής του ΝΕΕΣ «Κοργιαλένειο-Μπενάκειο»